Pengembalian Dana

Nama Pemohon *

Email Pemohon *

No. HP Pemohon

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Email Perusahaan

No. Telp Perusahaan

No. Invoice *

Tanggal Pembayaran Invoice *

Total Pembayaran Invoice *

Nominal Pengajuan Pengembalian Dana *

Bank Pengajuan Pengembalian Dana *

Nomor Rekening *

Nama Pemilik Rekening *

Alasan Pengembalian Dana *

Syarat Disetujui *

Pengajuan pengembalian dana ke nomor rekening selain BCA/Mandiri/BNI akan dipotong biaya Rp 15.000 .

Syarat Disetujui *

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan sudah sesuai dan menyetujui pengembalian dana diproses sesuai prosedur JVM

KTP/SIM/NPWP *

Submit